V našem článku má jít hlavně o terapii dětí s mozkovými hybnými poruchami. U těchto dětí došlo k poškození centrálního nervového systému, a tím k narušení vývoje motoriky.

Zhruba do věku 5 až 6 let se u dětí rychle a dramaticky vyvíjejí motorické dovednosti. V rychlém sledu se dítě učí ovládat různé pohyby - např. opírat se paží nebo udržet rovnováhu. Toto učení probíhá samozřejmě i u dětí s poškozením CNS, ke kterému mohlo dojít během těhotenství, v průběhu porodu nebo po nějakém úrazu. Vývoj pohybových dovedností probíhá však zpomaleně a částečně odchylně od běžných vzorců. To znamená mezi jiným to, že delší dobu není pozorovatelný žádný vývoj (zřejmě právě v rozhodujícím období mezi 12. až 18. měsícem), nebo že se motorické schopnosti zlepšují až do doby mládí nebo dospělosti. Na úspěšné vyhlídky terapie u dětí s raným poškozením mozku existují různé názory. V 50. a 60. letech rostla naděje, že včasným léčením bude možno zmírnit poruchy ve vývoji hybnosti, k nimž došlo následkem poškození mozku. V následujících letech se však stejně tak velké množství odborníků vyjadřovalo k tomu skepticky až odmítavě. Ti, kdo vidí u léčení poměrně příznivé vyhlídky, však v každém případě považují za žádoucí, aby byly patologické, t.j. centrálním nervovým systémem chybně řízené pohyby rozpoznány co možná nejdříve.

Určit diagnózu u kojence ve věku 4-6 měsíců však není jednoduché. Některé odchylky totiž po čase spontánně vymizí, u mnoha dětí s lehkou mozkovou poruchou se v kojeneckém věku neobjevují žádné nápadnosti v motorickém vývoji. Proto je stále třeba pokládat si tuto otázku: Jedná se o dítě, které své zpoždění ve vývoji dohoní, nebo jde skutečně o poruchu nebo postižení hybnosti, které bude mít dlouhodobé následky na duševní a/nebo pohybové schopnosti?

Posouzení této otázky je ztíženo také tím, že klinický obraz dětské cerebrální parézy se dynamicky vyvíjí i v pozdější době. Tak může být například u 1-2letého dítěte diagnostikována spastická tetraparéza (poškození rukou a nohou), a přesto se eventuelně ve školním věku prokáže jen spastická diparéza.

Bobathův koncept

Byli to právě manželé Bertha (fyzioterapeutka) a Karel (neurolog a psychiatr) Bobathovi, kdo v padesátých letech vzbudili naději, že včasnou terapií bude možno zmírnit stupeň závažnosti klinického obrazu cerebrální parézy. Patologicky zvýšený svalový tonus při mozkové paréze by mohl být snížen pomocí reflexních inhibičních poloh. Co si pod tím představit?

Manželé Bobathovi vycházeli z toho, že u dětí se stejným typem parézy se vyskytují přes drobné odchylky obdobné patologické vzorce motoriky a držení těla. Znalost těchto vzorců a jejich vývoje dovoluje terapeutovi čelit dalšímu vývoji abnormálního pohybového vzorce dříve, než se u dítěte zautomatizuje : patologická schémata jsou potlačována, aby se umožnilo vytváření schémat normálních - např. chybně řízené postavení kloubů je změněno na normální funkční postavení, takže je pro dítě jednodušší se vzpřímit a udržet rovnováhu. Kromě toho se mohou s dítětem cvičit pohybové vzorce, které potřebuje, aby mohlo provádět určité aktivity, které jsou pro ně sice zatím neproveditelné, ale žádoucí nebo v jeho vývojovém stadiu smysluplné. Tak lze zabránit tomu, aby se u dítěte nahrazovaly chybějící pohybové vzorce funkcemi méně postiženými nebo nepostiženými, a tak se dlouhodobě ještě více narušoval jeho motorický vývoj.

Důležité přitom je, že Bobathův koncept, který byl od čtyřicátých let vyvíjen nejprve při léčení mladistvých a dospělých se získanými poruchami motoriky (např. po záchvatu mrtvice), nevychází z pevného schématu "normálního" vývoje (lezení, stavění se, chůze apod.), kterým musí každé dítě přísně chronologicky projít. Mnohem více staví na dnešním pojetí výzkumu mozku, podle něhož má CNS vlastní strategie, vybudované také na informacích, které v průběhu času dostane z okolního světa, aby se mohla naučit nové pohyby nebo způsoby chování : zvídavým chováním, pokusy a opakováním se vštěpují flexibilní strategie jednání, a vývoj tak pokračuje vpřed.

Tento vývoj může být narušen časným nebo pozdějším poškozením senzomotoriky (soubor nervových procesů, jimiž jsou mimo jiné měněna smysly vnímaná podráždění v pohybové impulzy). Úkolem léčení je pak pomoci dítěti naučit se pohybům, o něž v současné době usiluje, ale následkem poškození jsou pro ně ztížené. Když tedy dítě různými pokusy signalizuje, že by se chtělo posadit, ale samo to nedokáže, dostane se mu návodu, jak toto své přání splnit. Přitom myslí terapeutka jako dítě, vysvětluje Karen Bernardová, rehabilitační pracovnice v Centru pro vývojovou neurologii a časnou péči dětské nemocnice v Mnichově. Rozhodující je tedy momentální přání dítěte, a ne například to, zda posazování se odpovídá jeho vývojovému stupni, zdůrazňuje.

Znalost normálního vývoje se všemi možnými variacemi je však přesto důležitá, abychom mohli analyzovat chorobné aspekty vývoje hybnosti a jejich působení na motorické učení. Dále je třeba zjistit, na jakých schopnostech lze stavět a jakými léčebnými strategiemi je možno dosáhnout zlepšení a vyrovnání motorických poruch nebo alespoň zabránit jejich zhoršování.

Pro optimální léčení, jež je postaveno na stále znovu přezkušovaném nálezu, musí být splněny tyto 3 předpoklady:

1.Nepostradatelné k tomu, aby se dítě mohlo stimulovat k učení pohybových vzorců, je jeho" centrální bdělost". To znamená, že musí být schopno dialogu s terapeutem, musí se soustředit, aby mohlo reagovat na podněty potřebné k podpoře motorického učení (t.j. dotýká se a je dotýkáno, pohybuje se a je jím pohybováno, vnímá různé zvuky apod). To vše má vést k jeho motivaci. Jen v případě, že je možná tato motivace a dialog mezi terapeutem a pacientem, lze dosáhnout cíle Bobathova konceptu, totiž uchopit a zesílit vlastní aktivitu pacienta, a tím ho pohnout k vlastní odpovědnosti a samostatnosti.

2. Aby se u dítěte s poškozením mozku dosáhlo co nejvyšší míry samostatnosti a schopnosti rozhodovat se, stojí v popředí terapie jednání, jež se vztahuje ke každodenním situacím. V hodinách terapie jde vždy o výkon, o který dítě jeví zvláštní zájem, ať už je to sezení, pohyb vpřed či oblékání a svlékání, nebo se jedná o zadávání úkolů, k jejichž plnění potřebují rodiče speciální pomoc a vedení, t.j. např. komunikace, jídlo, péče o hygienu nebo nějaký přesun (např. od stolu do postele nebo nastoupení do auta).

3. Je třeba samozřejmě přihlédnout vždy také ke stáří a vývojovému stupni pacienta, neboť v terapii jde o každodenní situace, v nichž u malého dítěte jsou na prvním místě v učení spontánní pohyby, zatímco u školního dítěte snaha ovládnout své pohyby vůlí, a dosáhnout tak seberegulace.

Abychom tedy zajistili především u pacientů s těžkým kombinovaným postižením vitální funkce jako je dýchání či vyprazdňování a kromě toho také hygienické návyky a přijímání potravy, podporovali samostatnost dítěte v každodenním životě a zabránili kontrakturám a deformitám kloubů, jsou formulovány specifické terapeutické úkoly, které se v praxi částečně překrývají a částečně doplňují:

- fyzioterapeutka upravuje například držení těla a udržení rovnováhy dítěte v každodenních situacích s cílem pohybu vpřed ("změna místa")

- ergoterapeutka podporuje učení v oblasti jemné motoriky a kognitivních procesů, např.poznávání souvislostí, pozornost při srovnávání různých věcí, zpočátku při hře, později při psaní. - v logopedii jde o podporu dýchání, hlasu a artikulace kvůli zlepšení komunikačních schopností, kromě toho do této oblasti spadá také přijímání potravy.

Intenzívní výměna zkušeností a informací o příčinách a vývoji motorické poruchy dítěte, stejně jako o jeho pokrocích, je tedy nutná nejen na rovině rodič-terapeut, ale také mezi zástupci různých oborů. Jen tak je možno poskytnout individuální podporu a vedení, které jsou zaměřeny na konkrétní dítě a jeho problém.

 

Vojtova metoda

Další metoda včasné diagnozy a terapie u poruch nervového a svalového systému pochází od českého pediatra prof.Dr.Václava Vojty, který ji vyvíjel od padesátých let. Vychází z toho, že odchylky od normálního vývoje při cerebrální paréze vykazují vždy určitý vzorec, který je charakteristický právě pro určitý druh odchylného vývoje. Ale "kupodivu se nevidí, že by se při vývoji infantilní cerebrální parézy - koneckonců při všech formách-objevovaly zjevně stále tytéž vzorce", kritizuje Vojta.

Podle jeho názoru tedy proti všeobecné představě, že "cerebrální paréza je cerebrální parézou a také jí zůstane" je dítě narozené s cerebrální parézou výjimkou. Ať platí pravidlo, že" dítě se stává cerebrálně paretickým před očima lékaře, který je neschopen analyzovat a vysvětlit určité symptomy."

Vojtovi jde o to, aby se pokud možno předcházelo vývoji dětské cerebrální parézy, což je možné, pokud existuje pouze blokáda CNS, a ne žádná definitivní motorická porucha. Terapie už od prvních týdnů života kojence by tedy měla napomoci k nalezení důkazu, jestli existuje porucha CNS: V pozitivním případě se bude situace rychle normalizovat, v negativním by se měla nejpozději do dvou let ujasnit diagnóza patologických pohybových vzorců.

Již během prvního roku života mohou být podle Vojty na základě pozorováni motorického vývoje kojence diagnostikovány poruchy v neuromuskulární oblasti. Když se terapie provádí již od prvních měsíců života, dříve než se abnormální vzorce motoriky a držení těla změní v patologické a zesílí jako náhradní, může působit výrazně na mozek , a tím i na vznikající tělesné schéma, t.j. představu dítěte o vlastním těle v prostoru.

Základ pro senzomotorickou rehabilitaci podle Vojtova systému tvoří vzorce pro pohyb vpřed, reflexní plazení a reflexní otáčení, říká se v informačním letáku Vojtovy společnosti, která vznikla v rámci Svazu rehabilitačních pracovníků a fyzioterapeutů. Tyto dva zmíněné reflexy jsou prý globální povahy, protože se při nich aktivuje v přesně definované koordinaci mezi jiným kosterní svalstvo celého těla za účasti celého nervového systému.

Centrální nervová soustava se aktivuje, cíleně se provokují určité svalové souhry, které jsou u zdravých dětí plně funkční, z přesně popsaných výchozích poloh se dráždí jasně definované zóny na trupu a končetinách, a tak se aktivují reflexy celého těla. Přitom vzniknou svalové aktivity, které vyvolají optimální nebo ideální držení těla a jsou základem pro pohyb vpřed a cílenou motoriku. To znamená, že cíleným vyvoláváním reflexního plazení a otáčení pomocí dráždění jednotlivých nebo kombinovaných zón se patologické reakce převádějí na fyziologické, a startovní stupeň vzpřimovacích mechanizmů a rovnovážné reakce v CNS se dostávají z blokády. Za předpokladu, že jsou k dispozici určité neuronální rezervy (nervové spoje), dostane se dítě ve vývoji motoriky dále.

Při terapii se provádějí podle věku a možností pacienta vícekrát denně určitá cvičení, při nichž se přiměřeně zvolí výchozí postavení a zóny podráždění. Cílem cvičení je mimo jiné fyziologické postavení páteře a hlavy, správné nastavení všech kloubů (např. vzájemná poloha hlavice a jamky kyčelního kloubu), rozlišení svalových aktivit (ohýbání, napínání, otáčení). Má dojít ke zlepšení dýchání, pohybů úst, jemné motoriky rukou a chodidel. Terapeut je zodpovědný v každém individuálním případě za stanovení nejvhodnějšího typu a rozvrhu cvičení a za vedení všech zúčastněných osob.

 

Bobath - Vojta - Petö

Ve stanovení cíle se tyto tři metody shodují : je třeba pomoci lidem s mozkovou parézou, aby si v rámci možností mohli samostatně a zodpovědně utvářet svůj každodenní život. Jak už to v životě bývá, zeje propast mezi nárokem a skutečností, vysvětluje Karen Bernardová, která pracuje podle Bobathova konceptu. Podle její zkušenosti se v Německu s lidmi s postižením velmi často jedná jako s osobami, které nemohou být zodpovědny samy za sebe. Hovoří přitom o mladistvých, kteří v důsledku přílišné péče a zaopatření ve speciálních zařízeních a školách ztratili mnohé schopnosti, které získali jako kojenci a děti.

 

Co se týče terapií, dominují v současné době v Mnichově zcela výlučně myšlenky Vojtovy a Bobathovy. Karen Bernardová by si přála více otevřenosti vůči různým terapeutickým směrům, které ve spolupráci odborníků a rodičů hledají co nejlepší výsledky pro děti a dospělé s neuromuskulárními poruchami. Jde to totiž i jinak. Např. Bobath a Petö pěstovali koncem padesátých a začátkem šedesátých let čilou výměnu názorů.

- Silné kladení důrazu na dynamiku skupiny u Petöho, zároveň vysvětlovanou také celodenní společnou prací dětí umístěných v internátu a stacionáři v Petöho institutu" vidí například Bernardová jako podnětné. Skupinový aspekt by mohl být uchopen také z jiné strany. Idea vzájemné motivace a společenství dětí by mohly být dobrým doplněním pro Bobathem tolik zdůrazňovaný dialog mezi terapeutem a rodiči a jejich zapojení do terapie.

- V Bobathově individuálním přístupu se podle Bernardové lépe uplatňuje aspekt dialogu a orientace na jednotlivé dítě a jeho potřeby. Přitom by zase skupinové terapii podle Petöho neodporovalo doplnění o individuální sezení dítěte, rodičů a terapeuta.

- Silný důraz na podporu samostatnosti, který kladou Petöho stoupenci, by se mohl zase připomenout přívržencům Bobathovým, kteří tento cíl ve skutečnosti trochu zanedbávají.

Cíl je tedy jednotný- samostatnost a odpovědnost za sebe sama. Cesta k němu je ovšem pojímána rozdílně. Například Petö i Vojta vidí v takzvaných milnících dětského vývoje (otáčení, vzpor paží, lezení, chození) od počátku vývojovou linii, která má probíhat přísně chronologicky a nelze ji postrádat. Bobathův koncept, kterého se užívá ve všech věkových kategoriích, se orientuje v individuální terapii především na variace vývoje a na momentální potřeby jednotlivce.

Petö, podle jehož principu byly ošetřovány především menší děti, směřuje k vytvoření určitého rituálu pohybů uvnitř skupiny, zatímco Bobath více k posílení pohybových strategií jednotlivého dítěte. Narozdíl od Vojtova a Petöho přístupu jde u Bobatha podle Bernardové o základ pro diagnózu a vyšetřování nálezu a také o odborné použití, což by ulehčilo stále nové a nové přezkušování posledně jmenovaných aspektů. Logopedka, ergoterapeutka atd. mají obsáhlé a hluboké znalosti ve svém současném oboru, více než je to podle Bernardové v případě časné péče možné.

Ošetřovací princip podle Vojty je léčebná gymnastika orientovaná na cvičení (podráždění-reakce). Představuje tak takřka výlučně podporu a trénování kroků tělesného vývoje. U terapií podle Bobatha a Petöho stojí naopak v popředí to, že člověk se učí také pomocí motivace, legrace atd., přičemž Petö staví na dynamice skupiny, tanci apod, Bobath pak na prvku dialogu, aktuálních potřebách a přáních klienta.

Konkurenční myšlení různých terapeutických směrů nepopiratelně existuje. Nemuselo by však být", říká Bernardová. Za prvé existuje ještě mnoho otazníků ke zkoumání mozku a konkrétního fungování různých učebních procesů (např. souhra senzomotoriky a duševně emocionálních aspektů učení). Mnoho odpovědí chybí také ve vztahu k diagnóze a léčebným postupům v oblasti neurofyziologie a neurorehabilitace. Objasněno není ani to, zda vůbec a jak přesně mohou být odhadnuty vývojové šance - například u malého dítěte s postižením mozku nebo u staršího dítěte, u něhož už jsou narušené pohybové vzorce uloženy v mozku a paměti.

Za druhé by byla žádoucí čilá výměna názorů mezi různými terapeutickými směry, protože nakonec v každém případě jde o stejný cíl: blaho a pozitivní budoucnost lidí s postižením, k čemuž je jistě zvláště důležitá co možná největší samostatnost a odpovědnost za sebe sama...