Nadměrný stres i zneužívání alkoholu představují problém nejen pro pacienty, ale i pro některé onkology. V závěrečné části sdělení se zaměříme na prevenci nadměrného stresu a zneužívaní alkoholu u pracovníků v onkologii a nabídneme některé konkrétní možnosti.

Úvod

Roční spotřeba alkoholu se v Česku dlouhodobě pohybuje kolem 10 litrů stoprocentního alkoholu na jednoho obyvatele. To zvyšuje mimo jiné riziko nádorových onemocnění. Zneužívání alkoholu je v Česku časté i u dětí a dospívajících. Tím se prodlužuje počet let, po který je organismus vystaven působení alkoholu, což zvyšuje i riziko nádorových onemocnění i další komplikace.

Většina škod, které v populaci alkohol působí, připadá na lidi, kteří nejsou na alkoholu závislí, ale „pouze“ ho zneužívají. Důvodem je skutečnost, že těchto osob je v populaci podstatně více než závislých. Informovanost veřejnosti o rakovinotvorném působení alkoholu se liší v různých zemích. Obecně ale není dobrá. Materiál Americké společnosti klinické onkologie (LoConte aj., 2018b) doporučuje implementovat doporučení Světové zdravotnické organizace týkající se alkoholu. Ta zahrnují především opatření na celospolečenské úrovni, např. snížit dostupnost alkoholu pro děti a dospívající.

Alkohol jako kancerogen

S ohledem na kancerogenní efekt a další rizika se bezpečná dávka alkoholu blíží nebo je totožná nule (GBD, 2016). Zneužívání alkoholu zvyšuje riziko nádorů v řadě lokalizací, např. jícnu, hltanu, jater, rakoviny prsu, pankreatu (Pezzilli, 2018), kolorektálního karcinomu (Brenner a Chen, 2018; Tárraga López aj., 2014) a patrně i melanomu (Gandini aj., 2018). Enormní výskyt rektálního karcinomu v Česku může souviset s vysokou spotřebou piva (Thygesen aj., 2005).

Práce autorů Nelson aj. (2013) odpověď na otázku po bezpečné dávce alkoholu podstatně zjednodušuje. Citovaní autoři zjistili, že i denní dávky alkoholu nepřesahující 20 g alkoholu (tj. asi půl litru piva nebo 2 dcl vína) zvyšují riziko nádorového onemocnění. Doslova uvádějí: „S vyšší spotřebou alkoholu roste riziko, ale pro alkohol ve vztahu k rakovině neexistuje žádný bezpečný práh. Snížit spotřebu alkoholu je důležitá a nedostatečně zdůrazňovaná preventivní strategie.“

Nelson aj. (2013) odhadují podíl alkoholu na úmrtích způsobených rakovinou v USA na 3,2 - 3,7 %. V případě rakoviny prsu u žen je tento podíl dokonce 56–66 %. Podobně vysoký je podíl alkoholu na úmrtích na rakovinu jícnu u mužů (53–71 %). Zde je třeba připomenout, že roční spotřeba alkoholu na jednoho obyvatele v USA je podstatně nižší než v Česku.

K tomu přistupuje možnost interakcí s dalšími kancerogeny. U osob, které pijí alkohol a kouří tabák, je vyšší riziko vzniku nádorů, než by odpovídalo součtu rizik pro tyto látky samostatně. Nikotin navíc oddaluje pocit opilosti a útlum. To někdy vede k nárazovému pití vyšších dávek alkoholu. Synergický účinek rakovinotvorných látek lze předpokládat i v případě kouření marihuany a pití alkoholu.

Možné mechanismy

Schopnost metabolizovat alkohol je do jisté míry geneticky podmíněna a lze předpokládat, že genetické vlivy ovlivňují i náchylnost vůči rakovině působné alkoholem (Druesne-Pecollo aj., 2009).
– Při metabolismu alkoholu vzniká acetaldehyd. Ten působí kancerogenně, váže se na DNA a bílkoviny a zvyšuje riziko mutací.
– K dalším mechanismům patří to, že alkohol vede k oxidativnímu stresu, zvyšuje riziko zánětů a ovlivňuje koncentrace některých hormonů.
– V souvislosti s pitím alkoholu dochází často k nutriční deficienci, zjistily se např. nižší koncentrace kyseliny listové.
– Vliv na kancerogenitu alkoholických nápojů mají i jejich přísady, zejména některé nitrosaminy a zvýšená permeabilita střevní sliznice (Dostálová, 2018).

Alkohol u nádorových onemocnění

Omezení spotřeby alkoholu nebo abstinence od něj se považuje za jeden z podstatných prvků prevence nádorových onemocnění (LoConte aj., 2018b). U osob, které sice pily alkohol, ale pak dlouhodobě abstinovaly, se zjistilo podstatné snížení rizika výskytu některých typů nádorů.

Alkohol u onkologicky nemocných

Jak důležitá je abstinence od alkoholu u pacientů s nádorovými onemocněními, není tak zřejmé, jako v případě primární prevence. Jisté ale je, že zneužívání alkoholu zhoršuje spolupráci pacienta při léčbě a že alkohol vstupuje do interakcí s řadou i naprosto běžných léků, včetně např. nesteroidních antirevmatik.

Doporučení American Cancer Society týkající se výživy a životního stylu zahrnují kromě fyzické aktivity a převážně rostlinné stravy i omezení spotřeby alkoholu nebo abstinenci od něj. Tato doporučení jsou užitečná i při prevenci jiných onemocnění a zlepšují života onkologicky nemocných (Lei aj., 2018).

U pacientů s nádorovým onemocněním je vhodný taktní a citlivý přístup. Není vhodné příliš zdůrazňovat, že na vzniku jejich onemocnění se mohlo podílet pití alkohol. Mohly by se tak vyvolávat pocity viny. Postačuje např. konstatovat, že abstinence od alkoholu usnadní léčbu.

Stručně o diagnostice problémů působených alkoholem

Pro onkology jsou nejdůležitější následující diagnostické kategorie.
Rizikové užívání alkoholu: Tuto diagnostickou kategorii nenajdeme v MKN-10 a nemá tedy číselný kód. Použijeme ji, jestliže v důsledku užívání psychoaktivní látky nedošlo ke zdravotnímu poškození, ale v případě pokračujícího užívání je takové poškození pravděpodobné.
Škodlivé užívání: Pro stanovení této diagnózy musí být přítomno poškození způsobené psychoaktivní látkou, ale ještě se nejedná o závislost.
Syndrom závislosti: Existuje šest znaků závislosti, jestliže někdo naplní tři a více, je podle MKN-10 závislý. Uvedené znaky závislosti jsou formálně rovnocenné. Ve skutečnosti je ale nedůležitější druhý znak, tj. zhoršené sebeovládání ve vztahu k psychoaktivní látce. Přítomnost tohoto znaku je zpravidla provázená 5. znak (zanedbávání jiných zájmů) a 6. znakem (pokračování navzdory nepříznivým důsledkům), což postačuje k diagnóze závislosti. Jestliže přijde pacient opakovaně na kontrolu pod evidentním vlivem alkoholu, může to být projev zhoršeného sebeovládání ve vztahu k alkoholu a závislosti na něm.

Krátká intervence pro problémy s alkoholem

Počet lidí, kteří pijí alkohol rizikově nebo škodlivě, se v Česku odhaduje přibližně na 900 tisíc osob.

Krátká intervence může být plně postačující zejména u rizikového a škodlivého užívání. Použitelná je i u rozvinuté závislosti, ale její efektivita bude v tomto případě nižší, proto je vhodné ji spojit s dalšími postupy, např. s doporučením specializované léčby. O efektivitě krátké intervence existují v odborné literatuře přesvědčivé doklady (např. Fleming a Manwell, 1999) a její soustavné používání doporučuje i Světová zdravotnická organizace.

Některé postupy používané při krátké intervenci

Lékař z dále uvedených možností vybere to, co je v dané vhodné a situaci reálné.
Doporučit naprostou abstinenci. I takto jednoduchá intervence může být za určitých okolností velmi účinná.
Krátká intervence a diagnostika: V rámci diagnostického procesu může zároveň dojít k posilování motivace. Pacient si totiž díky otázkám, které se týkají návykových problémů, tyto problémy lépe uvědomí a spíše bude ochoten abstinovat.
Zpětná vazba: Ta úzce souvisí s posouzením stavu, lze např. říci: „Zvýšené hodnoty jaterních testů mohou souviset s alkoholem. Abstinujte od něj měsíc, pak přijďte na kontrolu!“
Posilování motivace: Toho se nejčastěji dociluje vhodnými otázkami, které se týkají problémů působených alkoholem v různých oblastech života. Jedná se o jemnou, elegantní a účinnou terapeutickou modalitu.
Předání svépomocných materiálů: Řada svépomocných návodů pro lidi s návykovými nemocemi i jejich příbuzné je volně dostupná na adrese www.drnespor.eu.
Spolupráce s rodinou: Spolupracovníci, příbuzní a přátelé mohou pacienta s návykovou nemocí motivovat ke změně, mohou ovšem působit i opačně. Příznivý vliv okolí je vhodné posilovat a negativní vlivy co možná eliminovat, nebo alespoň oslabit.
Využívání telefonické pomoci a internetu: V Česku existuje hustá síť krizových linek. Kromě toho fungují i virtuální skupiny Anonymních alkoholiků na Skype a internetu. To vše může být velmi užitečné, když se např. jedinec s návykovým problémem nachází mimo své bydliště nebo se nemůže z jiného důvodu zúčastnit takového setkání osobně.
Kontroly a sledování: Dlouhodobý kontakt s pacientem je důležitý i v případě pacienta, který odmítá léčbu a pokračuje v zneužívání alkoholu. Vlivem životních okolností totiž může snadno nastat situace, kdy změní svůj názor.
Doporučit účast ve svépomocné organizaci (např. Anonymní alkoholici): Předání internetové adresy na českou organizaci Anonymních alkoholiků zabere lékaři minimum času. Spolupráce pacienta s takovou organizací je naproti tomu často dlouhodobá, což zvyšuje její efekt.
Aktivní předání k souběžné specializované léčbě: Tím se míní to, že lékař poskytne pacientovi kontakt na specializované zařízení, případně mu tam dohodne první návštěvu nebo pacienta k této návštěvě doprovodí např. někdo z rodiny.

Alkohol a profesionální stres v onkologii

Nadprůměrné riziko zneužívání alkoholu existuje u řady lékařských oborů, za zvláště rizikové se považují emergentní medicína, anesteziologie a psychiatrie. K nadprůměrně rizikovým oborům patrně patří i onkologie. Podle metaanalýzy autorů Medisauskaite a Kamau (2017) trpí 32 % britských onkologů syndromem vyhoření, 27 % má psychické problémy, jako jsou deprese a poruchy spánku, a 30 % pije alkohol problémovým způsobem. K podobným závěrům dospěli i francouzští autoři Blanchard aj., 2010).

Nadprůměrná míra stresu se týká nejen lékařů, ale i zdravotních sester. Nadměrný stres a trojsměnný provoz představují rizikové faktory pro rozvoj řady problémů včetně závislosti na alkoholu. Preventivní programy pro pracovníky v onkologii zahrnují nejčastěji nácvik komunikačních dovedností a relaxačních technik (např. Bragard aj., 2006). Zkušenosti ze zahraničních programů svědčí o tom, že to platí i v případě, že se při prevenci o alkoholu přímo nemluví. Zadeh aj. (2012) do svého preventivního programu pro zdravotní sestry zahrnuli kromě komunikačních a jiných dovedností i nácvik relaxace a mírnění bolesti nefarmakologickými postupy. Obojí je užitečné nejen pro pacienty, ale i pro samotné sestry. Dobré zkušenosti s podobným programem zjistili také Kravits aj. (2010). Özbaş a Tel (2016) uvádějí v této indikaci dobré zkušenosti s psychodramatem.

Řada autorů doporučuje využívat při prevenci u pracovníků v onkologii mimo jiné i humor a smích (např. Grassman, 1993; Simon, 1989). To nepřekvapuje, protože smích patří k vrozeným způsobům, jak se uvolnit.

Některé vrozené způsoby, jak se uvolnit

– Smích a úsměv. Úsměv provází většinu zdravých emocí jako např. laskavost a usnadňuje komunikaci.
– Klidné brániční dýchání je typické pro pocit bezpečí a klidu, proto je možné s jeho pomocí uvolnit.
– Spánek: Spánková deprivace prokazatelně zhoršuje emoční stav a schopnost se správně rozhodovat.
– Příznivé prostředí a dobré vztahy.
– Spontánní relaxace po přiměřené tělesné aktivitě. Zde připomínáme, že telomery jsou koncové části chromozomů. Tvoří cosi jako pouzdro genetické informace, chrání před nádory a stárnutím. Pro je výhodné, aby bylo dostatečně dlouhé. Snadný způsob, jak si prodloužit telomery i život, je cvičení prováděné střední intenzitou po delší čas (Tucker, 2017), tedy např. delší procházky. Tělesná aktivita navíc mírní i úzkosti a deprese.

O prevenci profesionálního stresu a zneužívání alkoholu u zdravotníků se zmiňujeme podrobněji jinde (Nešpor, 2018). Lze také odkázat na jiné publikace (např. Dostálová, 2016). Zde stručně zmíníme pět okruhů prevence.

Pět okruhů prevence stresu a návykových problémů u lékařů

Omezit vliv rizikových zevních podnětů: Lékař nebo zdravotní sestra se těžko vyhnou pracovnímu stresu, ale nemusí po pracovní době věnovat nadměrnou pozornost stresujícím obsahům médií. Osvědčilo se také vést jasnou hranici mezi pracovními povinnostmi a soukromím. Alkohol, tabák, jiné návykové látky a hazard zvyšují míru stresu, jen si stres jedinec hůře uvědomuje. To vede k iluzi, že jsou užitečné. Míru stresu sníží i to, že se lékař chrání se před informačním přetížením a zvládne potřebné dovednosti.
Způsoby oslabující vliv vnitřních podnětů vyvolávajících stres a zvyšujících riziko: Sem patří hlad, dehydratace, spánková deprivace, únava, nedostatek pohybu, silné rizikové emoce a dlouhé sezení. Ani tyto faktory nelze zcela eliminovat, ale lze jejich působení omezit, např. při dlouhé práci vsedě se osvědčují krátké přestávky. Nepravidelnost v jídle je často zdůvodňována přeplněným pracovním programem a vede k hypoglykémii, jejíž příznaky (např. úzkost, zvyšující se únava, pocení) vyvolávají pocit nejistoty a mohou vést k manifestaci latentních onemocnění.
Způsoby zlepšující uvědomování sebe a okolí: Dobré uvědomování sebe i okolí (mindfulness) usnadňuje rozpoznávat stresující podněty a omezovat jejich působení (Gilmartin aj., 2017). Se sebeuvědomováním souvisí jednoduchá technika, kdy nezúčastněně pozorujeme myšlenky a nereagujeme na ně. To se někdy označuje jako „surfing“. Tím se myslí jakoby klouzat po povrchu myšlenek, aniž by se člověk „namočil“. Praktikující si udržuje odstup, nadhled a postoj pozorovatele. Tento postup se podobá některým tradičním meditačním technikám1. Dobré uvědomování umožňuje rozpoznávat uklidňující prostředí, situace nebo aktivity a lépe je využívat.
Práce s motivací: Lze si připomenout minulé negativní zkušenosti s přetěžováním se a uvědomit si výhody rozumného způsobu života. Pracovní stres se lépe snáší, když se na něco těšíme, např. na relaxaci, cvičení nebo procházku. Odolnost vůči stresu také zvyšuje smysluplnost, pocit, že jedinec může svůj život ovlivňovat, a schopnost přijímat překážky jako výzvu (Kobasa, 1979).
Uvolnění v širším slova smyslu: Sem patří relaxační a meditační techniky (např. Nešpor, 1998, řada z nich je volně na adrese www.drnespor.eu), fyzická aktivita, pochopení ze strany druhých lidí a stabilní vztahy, brániční dýchání, hudba, smích, kompenzační aktivity nesouvisející s prací. Výhodou jógy nebo čchi-kungu je to, že integrují relaxaci a fyzickou aktivitu do jednoho celku. Užitečné jsou i různé formy duchovního života. Lze předpokládat, že v prevenci stresu a návykových nemocí u onkologů i jejich pacientů má spiritualita ještě větší význam než v jiných oborech (Peteet JR, Balboni, 2013, Xing aj., 2018).

Smích a humor u onkologicky nemocných

K vrozeným způsobům, jak se uvolnit, patří i smích. Ten je užitečný nejen pro onkology, ale i pro jejich pacienty. Uvedené téma přesahuje rámec tohoto sdělení, přece jen nabídnu příklady:
– Jedna organizace pro ženy po hysterektomii se pojmenovala „Hyster Sisters“.
– Žena po operaci prsu pro karcinom na setkání svépomocné organizace popisovala s humorem, jak jí pes odnesl její náhradní ňadro.
– Organizovaný smích našel uplatnění i u pacientů prodělávajících radioterapii (Kim aj., 2015).
– 64 % onkologických pacientů s prognózou kratší než půl roku života vnímalo humor jako cennou pomoc pří zvládání své situace (Joshua aj., 2005).

Děkuji onkoložce paní MUDr. Olze Dostálové, CSc. za cenné připomínky.

Literatura

• Blanchard P, Truchot D, Albiges-Sauvin L., et al. Prevalence and causes of burnout amongst oncology residents: a comprehensive nationwide cross-sectional study. Eur J Cancer. 2010, 46(15), 2708-15.
• Bragard I, Razavi D, Marchal S. a spol. Teaching communication and stress management skills to junior physicians dealing with cancer patients: a Belgian Interuniversity Curriculum. Support Care Cancer. 2006, 14(5),454-61.
• Brenner H, Chen C. The colorectal cancer epidemic: challenges and opportunities for primary, secondary and tertiary prevention. Br J Cancer. 2018 Oct,119(7),785-792.
• Dostálová O. Péče o psychiku onkologicky nemocných. Praha: Grada, 2016, s. 166.
• Dostálová O. Nemoc jako křižovatka. Vydal Praha: Triton; 220.
• Druesne-Pecollo N, Tehard B, Mallet Y, et al. Alcohol and genetic polymorphisms: effect on risk of alcohol-related cancer. Lancet Oncol. 2009, 10(2),173-80.
• Gandini S, Masala G, Palli D, et al. Alcohol, alcoholic beverages, and melanoma risk: a systematic literature review and dose-response meta-analysis. Eur J Nutr. 2018, 57(7),2323-2332.
• GBD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2018, S0140-6736(18)31310-2.
• Gilmartin H, Goyal A, Hamati MC, et al. Brief Mindfulness Practices for Healthcare Providers - A Systematic Literature Review. Am J Med. 2017, 130(10),1219, e1-1219.e17.
• Grassman D. Development of inpatient oncology educational and support programs. Oncol Nurs Forum. 1993, 20(4), 669-76.
• Joshua AM, Cotroneo A, Clarke S. Humor and Oncology. Journal of Clinical Oncology. 2005, 23(3), 645-648
• Kim SH, Kook JR, Kwon M a spol. The effects of laughter therapy on mood state and self-esteem in cancer patients undergoing radiation therapy: a randomized controlled trial. J Altern Complement Med. 2015, 21(4), 217-22.
• Klainin-Yobas P, Oo WN, Suzanne Yew PY, Lau Y. Effects of relaxation interventions on depression and anxiety among older adults: a systematic review. Aging Ment Health. 2015, 19(12),1043-55.
• Kobasa SC. Stressful life events, personality, and health: an inquiry into hardiness. J Pers Soc Psychol. 1979, 37(1),1-11.
• Kravits K, McAllister-Black R, Grant M, Kirk C. Self-care strategies for nurses: A psycho-educational intervention for stress reduction and the prevention of burnout. Appl Nurs Res. 2010, 23(3),130-8.
• Lei YY, Ho SC, Cheng A. a spol. Adherence to the World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research Guideline Is Associated With Better Health-Related Quality of Life Among Chinese Patients With Breast Cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2018, 16(3),275-285.
• LoConte NK, Brewster AM, Kaur JS, et al. Alcohol and Cancer: A Statement of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2018a, 36(1), 83-93.
• LoConte NK, Gershenwald JE, Thomson CA a spol. Lifestyle Modifications and Policy Implications for Primary and Secondary Cancer Prevention: Diet, Exercise, Sun Safety, and Alcohol Reduction. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2018b, 38:88-100.
• Medisauskaite A, Kamau C. Prevalence of oncologists in distress: Systematic review and meta-analysis. Psychooncology. 2017, 26(11),1732-1740.
• Nelson DE, Jarman DW, Rehm J. a spol. Alcohol-Attributable Cancer Deaths and Years of Potential Life Lost in the United States, strategy. Am J Public Health. 2013, 103, 641–648.
• Nešpor K. Prevence návykových nemocí a nadměrného stresu u lékařů. Alkoholizmus a drogové závislosti (Bratislava). 2018, 53,119-126. Volně na www.drnespor.eu.
• Özbaş AA, Tel H. The effect of a psychological empowerment program based on psychodrama on empowerment perception and burnout levels in oncology nurses: Psychological empowerment in oncology nurses. Palliat Support Care. 2016, n14(4), 393-401.
• Pezzilli R. Alcohol Abuse and Pancreatic Diseases: An Overview. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2015, 9(2),102-6.
• Simon JM. Humor techniques for oncology nurses. Oncol Nurs Forum. 1989, 16(5),667-70.
• Peteet JR, Balboni MJ. Spirituality and religion in oncology. CA Cancer J Clin. 2013; 63(4):280-9.
• Tárraga López PJ, Albero JS, Rodríguez-Montes JA. Primary and secondary prevention of colorectal cancer. Clin Med Insights Gastroenterol. 2014, 7, 33-46.
• Thygesen LC, Albertsen K, Johansen C, Grønbaek M. Cancer incidence among Danish brewery workers. Int J Cancer. 2005; 116(5):774-8.
• Tucker LA. Physical activity and telomere length in U.S. men and women: An NHANES investigation. Prev Med. 2017, 100,145-151.
• Xing L, Guo X, Bai L et al. Are spiritual interventions beneficial to patients with cancer? A meta-analysis of randomized controlled trials following PRISMA. Medicine (Baltimore). 2018; 97(35):e11948.
• Zadeh S, Gamba N, Hudson C, Wiener L. Taking care of care providers: a wellness program for pediatric nurses. J Pediatr Oncol Nurs. 2012, 29(5), 294-9.

Mudr. Karel Nešpor, CSc.